様式第4号(第7条関係)
認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書
　あきる野市長　殿
年　　月　　日　	
　	登録されている認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	　	
			認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　		
			(資格)氏名
	(　　　　　)

	生年月日	年　月　日		
	　		
	　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　枚の交付を申請します。
　　申請者　□本人　　住所
　　　　　　□代理人　　氏名		
(注意事項)
1　この申請は本人が自ら手続してください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
2　資格(　)の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。